UWAGA! Przed wypełnieniem formularza przygotuj:
adres e-mail, który podałaś podczas zapisu na Bieg Kobiet,
nr zamówienia jaki powinnaś otrzymać na maila po zapisaniu się na Bieg Kobiet.

Tylko prawidłowe podanie tych danych klasyfikuje Cię do pozytywnej weryfikacji do badania USG

USG - formularz zgłoszeniowy

Imię

Nazwisko

Adres e-mail

WPISZ MIASTO REALIZACJI BADANIA

Nazwa placówki, w której zrealizujesz badanie

Imię i nazwisko posiadacza konta do zwrotu za badanie

Adres posiadacza konta do zwrotu za badanie

Nr konta do zwrotu za badanie

Przeczytałam i akceptuję regulamin. Przeczytałam i akceptuję regulamin. Przeczytałam i akceptuję regulamin

Nowe pole Nowe pole Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu kwalifikacji na badanie USG przez Fundację W BIEGU z siedzibą przy ul. Reymonta 2/4, 58-303 Wałbrzych. Twoje dane będą przetwarzane na podstawie art. 6 pkt. 1 lit. a RODO. Więcej informacji na temat przetwarzania danych osobowych znajdziesz tutaj

3 + 5 =