UWAGA! Przed wypełnieniem formularza przygotuj:
adres e-mail, który podałaś podczas zapisu na Bieg Kobiet,
nr zamówienia jaki powinnaś otrzymać na maila po zapisaniu się na Bieg Kobiet.

Tylko prawidłowe podanie tych danych klasyfikuje Cię do pozytywnej weryfikacji do badania USG.

USG - Łódź - szpital im. Kopernika

Imię

Nazwisko

Adres e-mail

Nr zamówienia z Biegu Kobiet

Przeczytałam i akceptuję regulamin Przeczytałam i akceptuję regulamin Przeczytałam i akceptuję regulamin

Przetwarzanie danych osobowych Przetwarzanie danych osobowych Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu kwalifikacji na badanie USG przez Fundację W BIEGU z siedzibą przy ul. Reymonta 2/4, 58-303 Wałbrzych. Twoje dane będą przetwarzane na podstawie art. 6 pkt. 1 lit. a RODO. Więcej informacji na temat przetwarzania danych osobowych znajdziesz tutaj

12 + 1 =